看護 記録 不 適切 な 表現

Wednesday, 26 June 2024
内容(「BOOK」データベースより) 記載力・表現力を高め、誰が見てもわかる記録を! 良くない記録はどこが悪いのか? 問題点と改善ポイントの解説で、スタッフ指導にも活用できる。開示請求に対応できるレベルの書き方がわかる。豊富な記載例で、的確なSOAP記載の要点がわかる。 著者略歴 (「BOOK著者紹介情報」より) 石綿/啓子 日本医療科学大学保健医療学部看護学科教授。北海道深川市立病院で10年以上臨床を経験。獨協医科大学講師、国際医療福祉大学准教授などを経て、2017年4月より現職。文教大学人間科学部生涯学習学専攻修了。基礎看護学を専門領域とし、「最新の知識・知見」「対象者をイメージできる」「身近な題材を用いて具体と抽象を結びつける」をキーワードに自ら学ぶ学生を育てる 鈴木/明美 国際医療福祉大学保健医療学部看護学科講師。福島県立医科大学大学院看護学研究科修了。国際医療福祉大学大学院医療福祉学研究科博士課程修了。元がん性疼痛看護認定看護師。教育研究機関に所属し、がんサバイバーに対する支援、手術後患者の体力回復についての研究に取り組んでいる 遠藤/恭子 獨協医科大学看護学部講師。東京大学医学部付属看護学校卒業。東京大学医学部付属病院第二内科で5年間臨床を経験。足利短期大学看護科臨地実習指導員、上尾中央看護専門学校添削指導員を経て、2010年より現職。目白大学大学院看護学研究科看護マネジメント専攻修了(本データはこの書籍が刊行された当時に掲載されていたものです)

第13回：「リスクマネジメントと看護記録」 - 医療安全推進者ネットワーク

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看護師が用語・略語により詳しくなるために 仕事をする上で医療用語や略語を使うことは、メリット・デメリット双方が存在します。しかし、せっかく看護師として働いているのですから、より自分を成長させるためにも、積極的に用語や略語に慣れていきたいものですよね。 そこで、より用語や略語に強くなるためには、どのようなことに注意していけばよいのでしょうか?

平時における看護師の役割、看護記録で意識すべきこと | 弁護士法人 Mia法律事務所 | 弁護士法人 Mia法律事務所

パットがある→この方は今パットをつけていないかもしれない! トイレに誘導する。または話を聞くなどアクションを起こす→ それに対する反応や、実際のパットの状況など対応の結果。 その行為の前の排泄の時間や発見時の様子‥ 書くべき事実はたくさんあり、そこから推測することも可能です。 かもしれない。の可能性は記録からではなく それに当たったケースワーカーから話を聞くなりして 発見できるのではないでしょうか? 当たり前の行為だったとしても、テーブルにパットがあれは それは決して清潔ではありません。 その行為が、次に起こらないためにどう援助するか? スタッフ間の事実と意識の共有、コミュニケーションが大切ですよね!

看護記録は自分が行った看護を残す重要な証拠となるだけでなく、医療訴訟にも用いられる場合があることから、日頃から正しい記録を行う必要があります。看護記録の基本的なマナーについて紹介します。 事実のみを記録する 看護記録に、個人的な感情や憶測を記録するのはNGです。事実のみを記録しましょう。 例 【個人的な感情】 ×:「説明したにも関わらず、指導内容を守れていない」 ○:「間食をしないよう説明したが、家族の差し入れたケーキを摂取している」 【憶測】 ×:「声かけに対しても表情硬く、不機嫌な様子」 ○:「声かけに対しても表情の変化なく、問いに答えない」 正しい専門用語を使う 医療・看護用語にはさまざまなものがありますが、間違った略語や専門用語を用いてしまう看護師は少なくありません。略語は、各医療機関で作成されたものに基づく言葉だけを使用し、正しい専門用語を記録するよう心がけましょう。 ×:肺雑、肺雑音 ○:副雑音 ×:PEG部、胃ろう部 ○:胃ろうカテーテル挿入部 ×:坐薬挿肛 ○:坐薬挿入 看護記録は、看護の継続性においても重要な役割を果たします。誰が読んでも理解できるような表現を用いるようにしてくださいね。 文:看護師/カウンセラー 坂口千絵 看護師ってやっぱり楽しい! イキイキ働く職場の声をお届け プロフィール 坂口 千絵 看護師/カウンセラー/ライフコーチ/セミナー講師/WEBライター 看護師、教育・指導サポート歴25年以上。コーチング、カウンセングなどの個人セッション実績豊富。2019年、「サポート職に携わる人のサポートに徹する」ことを決断し、25年間の看護師人生に幕を下ろす。 家族の死、最愛の夫の病死を通じ、死生観について学んだ経験をもとに、魂の望みを叶えながら、周りの人の幸せもしっかりとサポートしたい人に向け、オンライン講座を提供。セッションは「とにかく話しやすい」「具体的でわかりやすい」と好評。 直観力を駆使したセッションが大好評にて、続々と全国から受講生が集まっている。 この著者の記事一覧

Amazon.Co.Jp: 看護が見える患者に見せる看護記録を書こう―倫理面に配慮した表現と的確なSoap記載の要点 : 啓子, 石綿, 明美, 鈴木, 恭子, 遠藤: Japanese Books

トイレ誘導の記録 トイレ誘導を実施。自室ベッドからトイレまで見守りにて移動。「終わったら呼ぶので待っていて下さい」とのことで、下着を下ろして着座されたのを見届けてから一旦退室する。コールがあったため排泄物を確認、排尿と少量の硬便あり。拭き残しがあったため、清拭を実施。 トイレ誘導、排尿(+)排便(+) 排泄物の量の表現は様々なので難しい部分がありますが、悪い例はその時の状況や排泄物の状態がまるで伝わってきません。また、この利用者をトイレ誘導する場合、どの程度の介入が必要なのかも読み取れません。以上2例はあまりにも極端な例ですが、意外と現場でよく見られます。 はっきりと良い悪いを二極化しにくい問題であり、ある程度のことは分かっている前提で記録を簡素化するという考えもあるのですが、少なくとも良い文例の方は前述の趣旨を捉えられており、初めて読んだ方でもある程度の状況が理解できたのではないでしょうか。 5. 業務のルーティーン・利用者の行動パターンを覚える 記録のための隙間を見つけることができる場合があります。(例えば、施設であれば13:30から14:00の間は居室で昼寝をされる方が多く、コールも少ない等)それでも現場は日々流動しますので、思い通りにいくとは限りません。些細なことはすぐに忘れてしまいますので、常にペンとメモ帳を持ち歩き、時計を見る癖をつけておくことも大切です。 5. 介護記録のひな型を作っておく 介護サービスには大きく分けて訪問・通所・入居がありますが、大抵は雛型が準備されており、それに従って記録するのが一般的です。紙媒体の場合、慣習的に使用されてきたものは大切なポイントが抜けていたり、時流に合わないことがあります。職員間で意見を出し合い、記録の意義を達成し、効率良くポイントを押さられる雛型になるよう定期的に見直しすることも大切です。 最近はパソコンソフトやタブレットでの記録も増えてきています。皆が操作を覚えるまで手間がかかるというデメリットはありますが、現場の実情を鑑みて作成されていますので、よく使う文言の予測変換やテンプレートが準備されていることが多く、定期的なアップデートもあります。 介護記録のひな型 夜勤介護記録のひな型 5.

平時における看護師の役割、看護記録で意識すべきこと 平時における看護師の役割とは? 保健師助産師看護師法(以下、「保助看法」といいます)第5条によると「看護師」とは、厚生労働大臣の免許を受けて、傷病者若しくは褥婦(産褥期にある女性)に対する 療養上の世話又は診療の補助 を行うことを業とする者をいうとされています。 看護師とは、平時においては看護を必要とする人に対する身体的・精神的支援を行うとともに看護を必要とする人を継続的に観察し、問題を把握し、適切に対処する必要があります(保助看法第5条の「療養上の世話」)。 また、保助看法第37条の定めるところに基づき、主治医の指示の基に医療行為を行い、の反応を観察する必要があります(看護師法等第5条の「診療の補助」)。 看護師が看護を実践するに当たっては、エビデンスに基づき、看護を必要とする人々の状態を識別し、専門知識に基づく判断を行います。また、看護師は、患者さんの健康状態や生活環境を査定し、支援を必要とする内容を明らかにし、計画立案、実行、評価を行います。そして、看護師は、看護実践を行った際には、患者さんの病状や健康状態の現状・経過に加え、看護師の実践の内容などを記録します。 この記録を看護記録といいます。 2.看護記録とは?