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Friday, 28 June 2024

拒絶反応の治療 急性細胞性拒絶反応の治療としては、methylprednisolone 500mg/day×3daysを先ず行い、維持免疫抑制剤(ex. tacrolimus)の増量を行う。これに抵抗性の場合は、OKT3 5mg/day x 7-10daysを行う。 7. 手術合併症 出血その他一般手術と同様の合併症に留意が当然必要である。膵移植特有のものとして、膵炎と膵静脈血栓症がある。 膵炎には、蛋白酵素阻害剤を投与する。血栓症では、不可逆な場合移植膵の摘出が必要となる。 8. 感染症対策 膵臓移植を受ける患者は、糖尿病のため移植前よりすでに易感染性の素因を有すると考えられる。さらに、腎不全を合併すれば、一層の免疫力低下があると考えなければならない。従って、過剰な免疫抑制状態は各種感染症を惹起しうるため、感染症に対する警戒を十分にしなければならない。特に、PC肺炎・CMV感染には細心の注意を要する。 膵島移植 わが国でも2001年に厚生労働省からの見解が出され、組織移植としての膵島分離のための膵臓の摘出が可能となった。 これを受けて膵・膵島移植研究会を中心として臨床実施にむけた活動が開始された。ここでは脳死あるいは心臓死ドナー等 から提供された膵を用いる膵島移植の方法について述べる。膵島移植は一般に、膵臓摘出、保存、膵島分離、膵島純化、 分離膵島評価、膵島移植の順に行われる。 1. 膵臓の摘出 通常膵島の提供者となるのは脳死ドナーであるが、わが国においては脳死ドナーの臓器は膵臓移植に使われるため心臓死ドナーが想定されている。正中切開にて開腹後、直ちに腹部大動脈より還流用チューブを挿入し、体内還流を開始する。膵内圧の上昇を避けるために門脈を切開またはチューブ挿入により減圧を図る。膵に腫瘍がないのを確認した後膵頭部を十二指腸から剥離、脾動脈、門脈、脾臓、リンパ節等周囲の組織をつけず膵のみを摘出する。なお、膵に物理的な損傷を与えないように十分な注意を払う。 2. 移植について｜臓器移植全般｜臓器移植Q&A｜一般の方｜一般社団法人 日本移植学会. 膵臓の保存 体内還流後、摘出された膵臓を冷保存液中に浸漬保存する。膵臓の保存はUW液の使用により20時間以上の保存が可能になったが、6時間以上のヒト保存膵からの膵島収量とviabilityは有意に低下し、インスリン離脱のためには保存時間8時間未満の膵からの膵島分離が重要とされている。 3. 膵島の分離 採取された膵臓からの膵島分離法は、おもにcollagenase法により行われてきたが、最近は新たに開発された膵島分離酵素ブレンド製剤Liberaseが使われる。この方法では摘出した膵臓の主膵管からこれら酵素を注入し、膵臓を膨化させた後、メカニカルチョッパーで細切しdigestion chamber内に移し、一定時間振とうさせたあと消化組織を収集する。 4.

膵臓移植について | 藤田医科大学病院

その他の薬剤 抗生物質:広域スペクトラムで、腎毒性の少ないものを用いる。グロブリン製剤:術後早期に5g×3日投与(できれば高CMV力価のもの)蛋白分解酵素阻害剤:移植後膵炎および移植後抗凝固療法剤として用いるが、急性膵炎に準じて投与する。 5. 拒絶反応の診断 急性拒絶反応は、移植後数日から3-4週頃に起こることが多い。臨床症状 として、熱発・全身倦怠感・膵移植側下腹部の違和感・腫脹・圧痛などが挙げられる。膵腎同時移植では、拒絶反応の指標として移植腎機能が有用な参考となり、血清クレアチニンの上昇や、移植腎生検の所見をもって診断する。また、膵の拒絶反応の際、内分泌機能より外分泌機能のほうが先に障害される。従って、膵外分泌機能のモニタリングがよりよい指標となる。以下に判断基準を列挙する。 ●腎臓の拒絶反応を指標にする。 ●膵液中のアミラーゼ:膀胱ドレナージ時および膵管チューブ挿入時、膵液中のアミラーゼが測定可能で、拒絶に先行して低下する。 ●膵液の細胞診:2.

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膵島純化 消化された膵組織より内分泌細胞と外分泌細胞の比重差を利用して分離する。すなわち膵島の比重は1. 059g/mlであり、外分泌組織の多くは1. 074g/ml以上であることから、COBE2991 cell separatorを用いてFicoll濃度勾配法により分離精製する。 5. 膵島評価 膵島移植実施前に得られた膵島の評価を行う。移植には膵島数6000IEQ/kg以上が必要なためislet yieldを計測する。またislet purityについては移植を施行するには80%以上の純度が必要とされる。これは高度に純化された膵島により膵島移植は、安全に施行されるからで、外分泌細胞を門脈内に注入すると門脈亢進症のリスクが高まるとされている。そしてislet viabilityとして分離された膵島に対し、トリパンブルー染色による生細胞の比率の評価、グルコース刺激試験によるインスリン分泌能の評価が施行される。 6. 移植部位・方法 分離新鮮膵島もしくは凍結解凍膵島は最終的にhuman albumin添加の生理食塩水にsuspendする。膵島移植部位は、腎被膜、腹腔内、脾実質内、門脈内などがあるが、現在では門脈内に移植する方法が一般的である。この方法では局所麻酔下に経皮経肝的に門脈内にカテーテルを挿入し、門脈本幹より膵島浮遊液を点滴注入、その後カテーテルは抜去する。アルバータ大学の報告では、この手技によればほとんどの症例が移植後24時間以内に退院可能とされている。 (WIKIPEDIA The Free Encyclopedia より) ページの先頭へ

静脈再建 多くの場合、門脈は上腸間膜静脈と脾静脈の合流部の肝側で離断されているので、総腸骨静脈の太い直線部分を用いて延長しておく。吻合には6-0血管縫合糸を用いた連続縫合で、growth factorをおいておく。 6. 脾臓の処理 脾臓はBench surgeryでは摘除しない。膵体尾部への血流を良好にするためと膵尾部の損傷を避けるために移植、再還流したあとで摘除する。脾門部で脾動静脈が同定できるものは剥離しておくとよい。また、脾臓周囲の血管、特に短胃動静脈断端は出血するので結紮しておく。 7. 脾臓の処理 1メートルの高さから冷えたUW液を動脈グラフトから滴下し、漏出部位を結紮する。膵実質の灌流状態、静脈グラフトからの流出状況を観察する。ゆっくりと継続的に流出してくればよい。若干の残留血液が出てくるが、膵実質の血流はもともと緩徐なので、流量や灌流圧を上げすぎないほうがよい。 膵腎同時移植 原則として別々の下腹部斜切開を用いて膵臓を右腸骨窩の腹腔内に、腎臓を左腸骨窩の腹腔外に移植する。移植膵はsweatingと言われるように、表面から相当量のリンパ液、膵液を漏出する。腹腔外に移植すると膵液が貯留した嚢胞を形成することがあるので、腹腔内が望ましい。また膵周囲に感染を起こしたときに移植腎に波及しないように、腎は対側の腹腔外に植える。 (大阪大学大学院医学系研究科 臓器制御外科 ホームページ、「移植とは」より) 術後管理 1. 血糖の制御 血糖値が移植膵の機能評価に有用であることから、基本的に積極的なインスリン投与は行わない。空腹時血糖200mg/dl以上を目安に投与を開始する。インスリン(速効性)投与した場合の目安は、血糖120-180mg/dl、尿糖(-)~(+)、尿ケトン(-)とする。必要に応じ、人工膵臓を装着する。(*急激かつ高度の血糖上昇は膵静脈血栓症の診断根拠となる。) 2. 抗凝固療法 早期の強力な抗凝固療法は出血を引き起こす可能性があることから、原則として術直後はヘパリン投与は行わない。通常フサンを投与する。また、経口薬に変更後は少量のアスピリンを投与する。(参考:Lyonでは出血の危惧がない場合、術後6時間後よりヘパリン1000IU/kg/dayを投与している) 3. 免疫抑制療法 Tacrolimus (or cyclosporin), MMF, ステロイドそして抗CD25抗体 (Basiliximab)の4剤併用療法を原則とする。投与量などは現状の腎移植に準じるが、将来新たな免疫抑制剤に変更する可能性がある。 4.

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