川口市特定不妊治療費助成事業／川口市ホームページ | 業務 用 クイック ル ワイパー
男性不妊治療 指定医療機関で実施した上記特定不妊治療の一環として、「精巣内精子生検採取法(TESE)」や「精巣上体内精子吸引採取法(MESA)」など、精子を精巣または精巣上体から採取するための手術(保険適用外診療に限る)。 ※令和3年6月30日までに終了する男性不妊治療につきましては、拡充前の制度と同様、主治医の治療方針に基づき、指定を受けていない医療機関で行った場合も対象となります。 (4)医療機関の要件 2.
特定不妊治療費助成事業 │ 川口市ママフレ
2KB) ※申請者がご記入ください。 ※早期不妊検査、不育症検査の助成金を同時に申請する場合でも、申請書はそれぞれ必要となります。 (2) 早期不妊検査実施証明書(PDFファイル:241. 7KB) または 不育症検査実施証明書(PDFファイル:254. 川口市 不妊治療 助成金. 6KB) ※検査終了後、医療機関に記載を依頼してください。 ※実施証明書の発行に時間を要する場合もありますので、ご留意ください。 ※(1)(2)は、以前の様式も使用可能です。 (3)不妊検査・不育症検査受けた医療機関発行の領収書(原本) ※申請受領印を押印した後に、およそ3か月後の交付決定通知書と一緒にご返却いたします。早くにご返却を希望されるかたは、切手の貼った返信用封筒をご用意ください。なお、切手の料金は領収書の重さにより変わりますので、不足がないようにご用意をお願いします。 (4)振込を希望する銀行口座(原則申請者)の通帳等の写し ※口座名義、口座番号、店番号の記載がある部分の写しをご提出ください。 (5)戸籍全部事項証明書(原本、発行から3か月以内のもの) ※平成29年11月以降、地域保健センターに本事業及び特定不妊治療助成事業の申請時に戸籍全部事項証明書を既に提出されているかたで、夫婦の婚姻関係を住民基本台帳などで確認できる場合は提出を省略できます。 (6)住民票(申請時に夫婦双方が川口市民の場合には省略可)原本、発行から3か月以内のもの、世帯全員及び続柄記載、マイナンバーの記載のないものをご提出ください。 (7)事実婚のかたは 申立書(PDFファイル:73. 2KB) をご提出ください。 ※ご提出前に 川口市早期検査費・不育症検査費助成申請のためのチェックシート(PDFファイル:119.
7KB) 1. 治療内容A、B、D、E:1回の治療につき治療につき、33万円(市の単独上乗せ3万円を含む)を上限に助成します。 2. 治療内容C、F:1回の治療につき、13万円(市の単独上乗せ3万円を含む)を上限に助成します。 3. 通算1回目の治療開始時の妻の年齢が35歳未満であれば、通算1回目の助成額には10万円を更に助成します。ただし、治療内容C及びFは除きます。 4. 男性不妊治療による手術を治療内容A、B、D、E、Fと併せて行った場合、1回の治療につき33万円を助成します。 ※ 採卵準備前に男性不妊治療を行ったが、精子が得られない、または状態のよい精子 が得られないため治療を中止した場合は、男性不妊治療にかかった費用のみ助成の対象となります。 3. 特定不妊治療費助成事業 │ 川口市ママフレ. 申請手続きについて (1)申請期限 申請は、原則として治療が終了した日から60日以内とし、必ず治療期間の終了日が属する年度内に行ってください。やむを得ずに60日を過ぎる場合は、川口市地域保健センター母子保健係までご連絡ください。 申請期限を過ぎたものはいかなる理由でも受付することができません。 治療終了日 申請期限 令和3年4月1日~令和4年3月31日までの間に終了した治療 令和4年3月31日 ※令和3年1月1日から令和3年3月31日までの間に終了した治療に係る申請は、令和3年6月30日をもちまして締め切りました。 (2)提出書類 申請書類はダウンロードするか、地域保健センター窓口でお受け取りください。 ※以前の様式も使用することが可能です。 ア 川口市不妊治療費助成事業助成金申請書兼請求書(様式第1号)(PDFファイル:105. 7KB) イ 川口市不妊治療費助成事業不妊治療実施証明書(様式第2号)(PDFファイル:87. 9KB) 【男性不妊治療用】川口市不妊治療費助成事業不妊治療実施証明書(PDFファイル:75.
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